第18章 四十分鐘，交卷！ （2/3）

接下來的選擇題，江河做得飛快。

這些題目，對他來說都是露頭就秒，幾乎沒有例外。

【急性闌尾炎的體徵……麥氏點壓痛……選B。】

【慢支肺氣腫的X線表現……桶狀胸……選A。】

【糖尿病酮症酸中毒的呼吸特點……爛蘋果味……選C。】

周圍的考生還在抓耳撓腮，而江河已經開始不斷翻頁了……

前面的選擇題全部做完，接下來是病例分析大題。

這是拉開分數的關鍵，也是臨牀思維大賽的核心所在。

第一道大題還算中規中矩，是一個典型的肝硬化門靜脈高壓症的病例，要求給出診斷依據和治療方案。

江河不假思索。

寫下脾切除加賁門周圍血管離斷術。

這是08年國內最主流的術式。

最後一道，壓軸題。

題目很長，足足佔了半面紙。

【患者，男，58歲。突發上腹部劇痛3小時入院。既往有膽石症病史。查體：全腹壓痛、反跳痛，肌緊張，以上腹部爲重。血壓80/50mmHg，脈搏120次/分。實驗室檢查：血澱粉酶500U/L（Somogyi法），白細胞20×10^9/L……】

【問題：1.最可能的診斷是甚麼？2.首選的輔助檢查？3.簡述治療原則。】

這道題是個坑。

很多學生看到膽石症病史、血澱粉酶升高、劇烈腹痛，絕對會第一時間診斷爲重症急性胰腺炎。

如果這麼寫，這題就拿不到分了。

江河的敏銳的察覺到血壓數值不對。

80/50mmHg。

休克了。

單純的胰腺炎，在發病3小時內，除非是爆發性壞死，否則很少會這麼快出現如此嚴重的休克。

再看題目中隱藏的一個細節——鞏膜黃染。

這是梗阻的表現。

再加上高熱、腹痛、黃疸（隱性），以及血壓下降。

這是典型的雷諾五聯徵的不完全表現。

真正的診斷應該是：急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。

胰腺炎只是繼發的，或者說是伴隨症狀。

因爲膽結石堵在了壺腹部，同時引起了膽道梗阻和胰液反流。

如果不解除梗阻，光按胰腺炎治，病人必死無疑。

這題考的是危重症時刻的決斷力。

江河提筆寫下：

【診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），伴感染性休克；膽源性胰腺炎。】

【首選輔助檢查：牀邊B超。】