第60章 公開檢討 （1/3）

週一早晨八點。

省一院的三號多功能報告大廳，氣氛壓抑得像結了冰的深水區。

這是每月一次的全院醫療質量與安全聯合大交班。

臺下坐着的，不僅有各科室的帶教主治和住院醫，還有幾百個像鵪鶉一樣縮著脖子的規培生和進修生。

按照既定的流程排表，這原本應該是急診、呼吸或者重症彙報疑難死亡病例的時間。

大廳的最前排。林述和羅鋒坐在ICU的矩陣裏。羅鋒抱着手臂閉目養神，林述看着前方的巨大投影幕布。

陳原則縮在稍遠處的呼吸內科區域，正低頭在手機上飛快地敲著字。

隨着醫務部主任的開場白極其簡短地結束，一個出乎所有人意料的身影，大步走上了那座極其刺眼的發言臺。

韓崢。

普外副主任，省一院肝膽胰方向的絕對一把刀。

他今天沒有穿白大褂，而是穿了一件極其正式的黑色深色襯衫。

他沒有拿任何紙質的病歷講稿。

大屏幕上的PPT沒有標題，也沒有科室介紹。

韓崢按了一下手裏的翻頁筆。

大屏幕上，直接彈出了一張極其高清的局部特寫照片。

那是一個連接着中心靜脈導管（CVC）末端的塑料肝素帽。在螺旋介面的末端，有一條用紅色箭頭重重標記出來的、半毫米不到的微弱縫隙。沒有擰進最後的死卡槽。

臺下有幾位敏銳的高年資內科醫生，看到這張極其詭異的導管圖，眉頭瞬間就擰成了一個結。

“三天前。”

韓崢的聲音透過報告廳的高配麥克風，帶着一種沒有任何情緒起伏的金屬回聲，砸向臺下寂靜的人羣。

“普外五組，完成了一例後腹膜巨大血管瘤剝離術。由於患者高齡且瘤體位置極深，手術耗時四個半小時。術中出血量控制在五十毫升以內，所有深部縫合和血管重建全部達標。”

韓崢的聲音很平。這是省一院普外科最高水準的技術宣示。

“但就在患者被推下手術檯，轉移至重症醫學科的走廊上。她爆發了極其嚴重的紫紺休克、頸靜脈怒張，並在三分鐘內心跳瀕臨驟停。”

臺下的陳原倒吸了一口涼水，手裏的動作徹底停了。他偷偷瞟了一眼側前方的林述。這種不流血的突然瀕死，簡直就是靈異事件。

“原因是這根管子。她吸入了整整四十五毫升的致命空氣。大口徑深靜脈空氣栓塞。”

韓崢的手指指向大屏幕上的那個微小的螺旋縫隙。

“它沒有擰死。空氣就是從這個幾乎肉眼看不見的半毫米死角里，像子彈一樣射進了病人的右心室，徹底堵死了肺動脈閥門。”

全場譁然。不過這種譁然只持續了一秒鐘，就像被甚麼極其恐怖的東西瞬間凍住了。

在省一院這種巨大的官僚體系裏，發生了這種嚴重的導管護理失職，常規的流程是科內自查。隨便一個巡迴護士、甚至是交接班的進修醫生，都會成爲最順理成章的替罪羊。主任最多就是坐在科室裏，陰沉着臉批評兩句“注意無菌觀念和管路維護”。

沒有人會蠢到把這種事捅到幾百人參加的全院大早會上。

韓崢的雙手撐在木質的講臺上。

他環視了一圈臺下那一片黑壓壓的人頭。

“今天我站在這裏做不良事件通報。不是爲了推卸科室的監管責任。”

韓崢的目光像刀子一樣冷。

“因爲這張照片裏的管子，是開腹前我在手術檯上親手打進去的。而這個差了半圈沒有擰到底的塑料螺旋帽，也是我在下臺前，用我自己的這隻手，親手擰上去的。”

死寂。