第37章 第36章 大循環 （1/2）

管理VA-ECMO的第一個難題就是壓力。

動脈管路里的壓力是非常高的，病人體內的血液被離心泵以每分鐘三到四升的速度推回主動脈，這相當於在病人的血管系統裏持續地注入一個額外的搏動。

因爲動脈管路里的壓力監測數值一直在變化，所以林述需要每隔一小時就要記錄一次。

第二個難題是左心室的負荷。

VA-ECMO把血液從右心房引出、然後送回可主動脈，雖然繞過了左心室，但左心室的負荷反而增加了。

因爲回流的血液增加了主動脈的壓力，左心室需要用更大的力氣才能把血液泵出去。

一旦左心室的負荷過重，就會導致左室擴張、肺水腫，甚至出現主動脈瓣開放障礙。

林述在第一次聽到陸新建給他講這個病理生理機制的時候，腦子轉了好一會兒才理解。

結果在患者入院第三天的時候，左心室就出現了擴張的跡象。

牀旁超聲顯示左心室舒張末期內徑已經增大了兩毫米，主動脈瓣的開放頻率也在降低。

林述立即把這個發現報告給了陸新建。

「你覺得該怎麼處理？」陸新建問。

「兩種方案。一，降低ECMO血流量，減少左心室的後負荷。二，加用左心室減壓措施，比如IABP或者經皮左心輔助。」林述頓了一下，「但我傾向於先降低血流量，因爲病人的組織灌注指針目前是好的，氧輸送也在正常範圍。如果降低血流量之後灌注指針下降，再考慮加用IABP。」

陸新建的手指在桌面上輕敲了兩下。

這是他思考時的習慣性動作。「降低血流量，每半小時監測一次灌注指針。灌注指針異常就恢復原流量，加IABP。」

林述馬上去調整了離心泵的轉速。

血流量也從每分鐘三點八升降到了三點二升。

監護儀上的血壓下降了一些，從一百一降到了一百零五，但組織灌注指針沒有明顯的惡化，乳酸正常，尿量正常，末梢灌注也正常。

二十分鐘後，他又做了一次超聲，左心室的擴張沒有繼續加重。

他才鬆了一口氣。

這個系統彈出了一條提示。

【三級·專精VA-ECMO血流動力學管理碎片（藍色）×1。】

VA-ECMO的管理比VV複雜太多了。

VV-ECMO只需要關注肺和氧合，而VA-ECMO要關注的是一整套的循環系統。

傍晚的時候，程啓航來找他。

說他的帶教老師李越今天讓他跟了一臺體外心肺復甦，就是在心臟驟停的患者身上緊急上ECMO。

程啓航滿臉興奮，拉着林述說了一堆細節：「真是太刺激了！患者的心臟已經驟停四十分鐘了，常規CPR做了兩輪沒回來，然後就直接上了VA-ECMO，上機三分鐘心臟就恢復了自主搏動！我以前也只是在書上看到過，今天可真是開眼了！」

林述聽着他的描述，忽然覺得自己的進展太慢了。

他在省人民醫院的時候，已經能獨立處理大部分急診情況了。

可是到了瑞金後，他每天都在學習新的東西，可每天都在發現自己的不足。

這種落差感讓他很不舒服。

晚上回到宿舍，程啓航還在興奮地覆盤那臺ECPR。

林述聽了一會兒，忽然問了一句：「程啓航，你來瑞金之前覺得自己厲害嗎？」

程啓航愣了一下，然後笑了：「在華西的時候我覺得自己可厲害了，可到了瑞金之後才發現自己就跟一個菜鳥一樣。」

「那你覺得難受嗎？」