第51章 第50章 膽管 （1/2）

經過幾天的熟悉，林述開始逐漸摸清了肝膽胰外科的運轉節奏了。

每次交班的時候會比急診那邊要晚上十分鐘。

查房的時候也是不緊不慢的。

但是對於影像數據的要求卻要高得多。

在急診科的時候，看片子只需要判斷患者「有沒有緊急問題」，可到了肝膽胰外科，還需要判斷「能不能切，怎麼切，切多少」。

李衛東在辦公室裏展開了一張新的CT片子。

片子的右上角寫着患者姓名和年齡——六十二歲，男性。

在片子上顯示患者的肝門部有一片佔位性病變，而且位置很刁鑽，正好卡在左肝管和右肝管的交匯處。

「肝門部膽管癌。」李主任指着那片病變區域說，「Bismuth分型是IIIa型，左肝管受累，右肝管還好，門靜脈左支有輕度壓迫。你們覺得這個病人的手術方案應該怎麼定？」

辦公室裏安靜了一瞬。

陳銳先開口了：「按標準分型應該做左半肝加尾狀葉切除，然後做膽腸吻合重建。但病竈位置太靠近肝門了，遊離肝管的風險很高。如果術中判斷左右肝管的切緣不夠，可能需要擴大切除範圍，甚至考慮做肝移植。」

另一個主治醫師說：「在術前可以先做內鏡下引流減黃，改善肝功能後再評估手術。患者目前的黃疸指數很高，直接手術的話風險太大。」

李衛東看向了林述：「林述，你覺得呢？」

林述走到片子前，把肝門部的細節仔細看了一遍。

大師級臨牀綜合思維在大腦深處自動運作，把解剖結構、影像表現、手術操作、術後恢復這些環節連成了一條完整的鏈條。

他看到的東西和其他人不同，不只是一片佔位和幾根血管的關係，而是潛在的風險模式和相對應的規避路徑。

「先減黃是正確的。」林述說，「患者總膽紅素三百以上，直接做肝切除的話，術後肝功能衰竭的風險很高。但我建議在減黃的同時做三維重建評估左肝管的受累程度。如果左肝管有透壁浸潤，單純左半肝切除可能還不夠，還得把右肝管的切緣也考慮進去。如果術中發現左肝管切緣陽性卻無法繼續向右擴大切緣範圍，只能被迫轉爲姑息性切除，那麼術前一個多月的減黃和等待就全部都失去了意義。」

他停頓了一下，繼續補充：「另外，門靜脈左支雖然有壓迫但沒有明確的管壁侵犯，如果三維重建確認血管壁完整，就可以保留門靜脈左支，這樣可以降低術後門靜脈高壓的風險。但如果術中發現實際浸潤深度比影像上顯示的更深的話，術中同時做門靜脈重建也不是沒有先例的。」

他說完後，整改辦公室都安靜了下來。

李衛東將目光從片子上移開，落在了林述的身上。

「陳銳，你去安排做三維重建。林述，你跟着這個患者的術前準備，從減黃到手術，要全程跟進。」

陳銳走到林述的辦公桌前，把一沓數據放在桌上：「肝門部膽管癌的術前三維重建，你會看嗎？」

「會一點。」

「那正好。這個病人的三維重建我來聯繫，你到時候一起看。我一個人不一定能全部看出來。」

接下來的一週的時間裏，林述幾乎每天都圍着這個患者轉。

週一給患者做了PTCD減黃引流。

週三複查肝功能，總膽紅素從三百二降到了二百一。

週四拿到了三維重建的結果，左肝管確實有透壁浸潤，但浸潤範圍沒有超出預想的邊界。

右肝管和門靜脈都完好。

手術方案最終確定爲左半肝加尾狀葉切除、膽腸吻合重建。

手術的當天，林述站在手術檯的二助位置上。

李衛東是主刀，陳銳一助，林述主要負責牽拉暴露和吸引。

手術的開腹階段一切順利，腹腔打開後，肝臟呈棕褐色，質地稍硬，尾狀葉微微隆起。

李衛東的分離從肝門部開始，沿着肝動脈和門靜脈的走行向上遊離，直到暴露出第一肝門處的膽管分叉。

肉眼可見的膽管壁增厚區域比影像上顯示的略大一些，但沒有超出三維重建預估的範圍。